우리가 몰랐던 치아보험 100% 활용 하기

(사례1) 김지수(40세, 직장인, 가명)씨는 직장 동료가 치과치료 비용에 부담을 느끼는 것을 보고 치아보험에 가입하려고 알아보던 중 별도의 진단 없이 전화로 간편하게 가입할 수 있는 치아보험이 있다는 것을 알게 되어, 전화로 치아보험에 가입하였습니다

가입후 80일이 지난 후, 충치(치아우식증)로 인하여 크라운  치료를 받고 보험금을 청구하였으나 면책기간에 해당되어 보험금을 한 푼도 못 받았음

(사례2) 이현아(45세, 자영업자, 가명)씨는 보험가입 이후 2년이 경과하여 보철치료를 받을 경우 약관상 보장금액의 100%가 지급된다는 보험설계사의 설명을 듣고 ’14.1.1. 치아보험에 가입하였습니다.

’15.10.5.(보험금 50% 감액기간) 잇몸질환이 심하여 영구치를 발치한 이현아씨는 보험가입 이후 2년이 경과된 ’16.3.15. 임플란트 치료를 받고 보험금을 청구하였으나 발치일을 기준으로   보장금액을 산정하기 때문에 보험금을 50%만 지급받았습니다.

(사례3) ’14.1.1. 치아보험에 가입한 주성현(30세, 대학원생, 가명)씨는 치과치료 보장개시일 이후인 ’16.1.15.에 치주질환(잇몸질환)으로 인하여 어금니에 고정성 가공의치(브릿지)치료를 받고 보험금을 지급받았습니다.

그러나, 치료후 6개월이 지난 ’16.7.30.에 과거 치료를 받았던 어금니의 치아보철물에 문제가 생겨서 다시 수리를 받고 보험금을 청구하였으나 치아보철물에 대한 수리, 복구, 대체 치료를 하는 경우에는 보장받을 수 없다는 답변을 들었습니다.

1.면책기간, 감액기간 확인은 필수 입니다.

   

치아보험은 충치·잇몸질환 등의 질병(또는 상해)으로 치아에 보철치료나 보존치료 등을 받을 경우 보험금을 지급받을 수 있는 보험상품으로 전화로도 간편하게 가입할 수 있다는 장점이 있습니다.

   

그렇지만, 질병으로 인한 치료에 대하여는 면책기간 및 50% 감액기간을 운영하고 있습니다. 이는 보험가입 전에 이미 치아질환을 보유한 사람이 보험금을 받을 목적으로 보험에 가입하는 것을 방지하기 위한 장치입니다.

예를 들어, ‘16.1.1. 질병으로 인한 치료(브릿지)에 대하여 면책기간 180일, 50% 감액기간 2년인 치아보험에 가입할 경우, 

   

’16.6.28.까지(면책기간) 치료받은 치아에 대해서는 보험금을 지급받을 수 없고, ’17.12.31.까지(감액기간) 치료받은 치아는 약관상 보장금액의 50%만을 보험금으로 지급받게 되며, ’18.1.1.부터 100%를 지급받을 수 있습니다.
 

다만, 상해 또는 재해로 인하여 치료를 받았을 경우에는   별도의 면책기간, 감액기간 없이 보험가입일부터 보험금을 지급받을 수 있습니다.

2.약관상 보장하지 않는 경우를 반드시 확인 합시다.

   

많은 사람이 치아보험에 가입하면 치과치료에 대한 금전적 부담이 없어질 것으로 생각하지만, 보험금이 지급되지 않는 사유도 있으므로 보험가입 전에 반드시 확인할 필요가 있습니다.

   

특히, 다음 7가지 사항은 치아보험 보장범위와 관련하여 빈번하게 민원이 발생하고 있는 만큼 각별히 주의하여야 합니다.

1.상해로 인한 치료는 제외하고 질병으로 인한 치아치료만 보장하는 치아보험(전체 28개 상품 중 6개)도 있으므로 가입시 확인 필요 합니다.

2.대부분의 치아보험은 한국표준질병사인분류 상 특정 분류번호*에 해당하는 질병에 대해서만 보험금 지급 됩니다.

    * [K02] 치아우식증(충치), [K04] 치수 및 치근단 주위조직의 질환,
     [K05] 치은염(잇몸염증) 및 치주질환(잇몸질환)

3.1개의 치아에 대해 동일한 사유로 두 가지 이상의 복합형태 치료*를 받은 경우에는 해당 치료 중 보험금이 가장 큰   한가지 항목에 대해서만 보험금 지급 됩니다.
 
* 브릿지 치료(보험금 25만원)를 했으나, 양 옆의 이가 약하여 브릿지를 제거하고 임플란트 치료(보험금 50만원)를 한 경우에는 임플란트 치료 보험금만 지급 됩니다.

4.사랑니 치료, 치열교정 준비, 미용상 치료 및 이미 보철치료를 받은 부위에 대한 수리, 복구, 대체치료는 보험금 미지급 됩니다.

5.보험기간 중에 진단 또는 발치한 치아를 보험기간 종료 후에 치료하는 경우에는 원칙적*으로 보험금 미지급 됩니다.

    * 다만, 보험기간 중 의사의 진단에 의해 협의된 계속 치료의 경우에는 보험기간 종료일 이후 180일 이내의 치료에 한하여 보험금 지급 됩니다.

6.연간보장한도(발치한 영구치 개수 기준 3개)를 초과하여 발치한부위의 보철치료(브릿지, 임플란트)는 치료시기에 관계없이  보험금 미지급 됩니다.

7.청약일 이전 5년동안 충치(치아우식증) 또는 치주질환으로  치료를 받은 치아에 대해서는 보험금 미지급 됩니다.

※ 자세한 내용은 상품 별로 상이할 수 있으므로 가입하신 약관을 반드시 확인하시기 바랍니다.

3.갱신시 보험료 인상 가능성 고려 합시다.

   

치아보험은 회사별 보험상품 종류에 따라 0세부터 75세까지 가입이 가능한 상품으로 “만기형”과 “갱신형”이 있으며, 갱신형은 연령 증가 등에 따라 갱신할 때 마다 보험료가 인상될 수 있습니다.

   

따라서, 보험 가입시 보험료 수준 및 갱신주기 등을 충분히 고려한 후 가입하여야 하며, 가입시 상품설명서 등을 통해 예상 갱신보험료 수준을 반드시 확인할 필요가 있습니다. 

4.보험가입내역 조회서비스를 통한 중복가입 여부 확인 합시다.

   

치아보험은 중복가입할 경우에도, 보험금이 각각 지급되지만 중복가입을 원하지 않을 경우에는 기존 보험의 특약에 치과치료 보장이 포함되어 있는지를 반드시 확인할 필요가 있습니다.

   

가입한 상품이 기억나지 않는 경우에는 금융소비자정보포털 “파인”(http://fine.fss.or.kr/fine/index.jsp) 이나 생․손보 협회 홈페이지 (http://www.klia.or.kr, http://www.knia.or.kr)에 들어가 "보험가입내역 조회"를 클릭하면 본인이 가입한 보험내역을 확인*할 수 있습니다.

 

* 특약으로 가입하신 경우에는, 상기 “보험가입내역 조회” 서비스를 통하여 가입상품을 확인하고, 해당 보험회사 홈페이지의 “보험계약 조회” 서비스를 통하여 세부가입내용 확인 가능

5.전문용어에 대한 충분한 이해 필요 합니다.

   

치아보험은 치과치료에 대한 전문용어를 보험약관에 그대로 사용하고 있습니다.

   

따라서, 소비자는 보험가입 전에 전문용어와 약관에 기재된 용어의 정의를 충분히 이해한 후에 치아보험에 가입해야 향후 보험금 청구시 보험회사와 다툼을 최소화 할 수 있습니다.

출저:금감원 http://www.fss.or.kr